Online Self-Referral

Please fill out this form completely if you are interested in enrolling your child in therapy services at Climbing Tree Therapy. PLEASE NOTE: A doctor's referral (prescription) and insurance pre-authorization is still required prior to initiating therapy services.

Por favor llene este formulario completamente si usted está interesado en inscribir a su hijo / a en servicios de terapia en Climbing Tree Therapy. POR FAVOR TENGA EN CUENTA: Todavía se requiere una remisión médica (prescripción) y una preautorización del seguro antes de iniciar los servicios de terapia.

Your Child's Name (Nombre de Nño)

First Name

Last Name

Date of Birth (Fecha de Nacimiento)

YYYY

Gender (Género)

Guardian Name (Nombre Guardián)

First Name

Last Name

Contact Phone (Teléfono)

(###)

###

####

Primary Physician (Médico Primario)

First Name

Last Name

Primary Insurance (Seguro Primario)

Primary Ins. Member ID# (Número de Identificación del Seguro Principal)

Secondary Ins. Member ID# (Número de Identificación del Seguro Secundario)

Secondary Insurance (Seguro Secundario)

Permission to Send Text Messages (Permiso para Mensaje de Texto)

With your permission, we may contact you by text for important updates, appointment reminders, and brief messages, when appropriate. CHOOSE ONE: Con su permiso, podemos ponernos en contacto con usted por texto para actualizaciones importantes, recordatorios de citas y mensajes breves, cuando corresponda. ELIGE UNO:

Email Address (Correo Electrónico)

What services are you seeking? (¿Qué servicios buscas?)

Physical Therapy (PT) (Terapia Física)

Occupational Therapy (OT) (terapia ocupacional)

Speech Therapy/Speech Language Pathology (SLP) (terapia del lenguaje)

Feeding Therapy (OT and/or SLP) (Terapia de alimentación)

Multiple Integrated Therapy Services (OT, SLP, PT) (Servicios de terapia integrada múltiple)

Please list any diagnoses that apply to your child (Por favor, liste los diagnósticos que se aplican a su hijo):

Describe your concerns you have regarding your child (Describa sus preocupaciones acerca de su hijo).

Why is it you are seeking therapy services?

Appointment Availability (Disponibilidad del nombramiento)

Please indicate when your child is available for appointments. Availability may affect wait times due to popularity of after school time slots.

Any Time/Morning or Afternoon (A cualquier hora del día)

After School Only (3:00 p.m. or later) (después del colegio)

Early Mornings Only (8:00 a.m or 9:00 a.m.) (Solo temprano por la mañana)

During School Hours (9:00 a.m. to 2:00 p.m.) (Sólo durante las horas de clase)